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Construyendo verdades, derribamos mitos: ¿todos los cánceres se tratan de la misma manera?

Mastóloga

CANCER DE MAMA : MODALIDADES DE TRATAMIENTO


¡Hola a todos! ¿Les parece si continuamos derribando mitos sobre el cáncer de mama?


Comencemos a describir cuáles son las distintas modalidades de tratamiento.

Aviso: es un tema largo y complejo. Y solo comentaré las generalidades.

Recuerden que NO debe tomarse esta publicación como modelo de tratamiento de casos individuales. Esos se evaluarán en el contexto de la consulta con tu @Mastóloga.


ATENCIÓN: NO existe un tratamiento (o una combinación de modalidades) que le quepa a todos los tumores y a todos los pacientes...Hoy, más que nunca, intentamos diseñar ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADAS o TRATAMIENTOS A LA MEDIDA.

¿Y esto por qué? Porque no encontraremos nunca dos cánceres de mama iguales; pueden ser parecidos, pero nunca iguales. ¡El cáncer de mama es extremadamente heterogéneo! Y si a esto le sumamos que no encontraremos dos personas iguales...

Entonces sumamos: heterogeneidad tumoral + heterogeneidad humana + interacción tumor-humano = NO PUEDE SER EFICAZ UN TRATAMIENTO QUE SE PRESENTE COMO UN COMBO YA PREARMADO Y QUE PUEDA SERLE IGUALMENTE BENEFICIOSO A TANTA HETEROGENEIDAD. Resulta lógico, ¿no?


Para simplificar la explicación, vamos a dividirlo así (a mis pacientes les vá a resultar muuuuy familiar):


1-TRATAMIENTO LOCO-REGIONAL

Esto significa que involucra a la mama y a las áreas de drenaje linfático de la mama





CIRUGIA

Cuando consideramos el tratamiento quirúrgico, deberemos diferenciar si éste debe comprender sólo la mama, o si también debe evaluarse la axila . En ambos casos, se cuenta con técnicas conservadoras, y las radicales.


MAMA


CONSERVADORA

Consiste en resecar el tumor (tumorectomía) o el cuadrante mamario afectado (cuadrantectomía),

con un segmento de tejido sano (no comprometido en la lesión, que se llama margen quirúrgico). Es

decir, se extrae la parte afectada, y se conserva el tejido mamario restante.

La cirugía conservadora del cáncer de mama debe asegurar estas dos condiciones:

*ser realizada con criterio oncológico: significa que debe asegurar que la lesión sea resecada

(extraída) en forma completa y con márgenes quirúrgicos libres (debe asegurar que no hay lesión residual)

*el resultado cosmético debe ser aceptable: esto significa que el tratamiento NO debe implicar

deformidades. Estas secuelas del tratamiento pueden y deben ser previstas.

Entonces, en algunas ocasiones podremos aplicar técnicas simples, pero en otras deberemos apelar a

abordajes más complejos que permitan asegurar un buen resultado cosmético y que faciliten los

tratamientos posteriores; estas técnicas (son muchas) se encuadran en lo que se conoce como

ONCOPLASTIA MAMARIA EN CIRUGIA CONSERVADORA.


ATENCION: la cirugía conservadora SIEMPRE debe complementarse con RADIOTERAPIA. La

combinación de cirugía conservadora con radioterapia se denomina TRATAMIENTO

CONSERVADOR.




RADICAL: se extirpa la glándula mamaria completa con parte de la piel que la recubre, que incluye el

complejo areola-pezón, y el recubrimiento del músculo pectoral sobre el que descansa (aponeurosis). En la actualidad es factible realizar mastectomías conservativas (de piel, e incluso del complejo areola-pezón), cuando se suman técnicas reconstructivas en la misma cirugía. Existen pocas contraindicaciones a la reconstrucción mamaria inmediata (quiere decir que en la misma cirugía donde se extirpa la mama se inicia —y muchas veces se completa— el proceso reconstructivo).

En una futura publicación acerca de oncoplastia mamaria en cirugía conservadora y en cirugía

radical mamaria profundizaremos algunos conceptos; pero quisiera que comiencen por comprender

que estas técnicas no son de Cirugía Estética y Plástica (que mejora lo que cada uno tiene) sino que

son procedimientos RECONSTRUCTIVOS: se "reconstruye" un órgano extirpado o se previenen

daños cosméticos en un órgano parcialmente extirpado.

Cuando es factible, porque no existen contraindicaciones para la cirugía conservadora, son las mismas pacientes las que deben decidir si optan por el tratamiento conservador o por la cirugía radical mamaria.



Tips a tener en cuenta y consultar al médico a cargo:

*efectividad en el control de la enfermedad y si existen ventajas de la cirugía radical por sobre la conservadora o viceversa;

*tratamietos asociados (adyuvates) necesarios;

*secuelas cosméticas y funcionales previsiles y con qué técnicas se previenen;

*cómo se corrigen esas secuelas cosméticas;

*si se le indicara una mastectomía u opta por ella: es factible realizar reconstrucción

mamaria en la misma cirugía.


En los varones la cirugía conservadora sería una excepción. ¿Por qué? Por la habitual discordancia entre el volumen del tumor con respecto al mamario.

Para más información, leer la publicación de cáncer de mama en varones.

AXILA

Quiero ser bien clara desde el inicio: la función más importante de la evaluación axilar es ESTADIFICADORA; es decir, nos permitirá saber cuánto se ha extendido la enfermedad: afecta solo a la mama o a la mama y ganglios axilares (en la publicación acerca de términos de uso común en oncología mamaria podrán encontrar con más detalle qué es un estadío, qué es estadificación, pronóstico, factores pronósticos y más y más información).

Es uno de los factores de mayor peso a la hora de decidir si deben ser indicadas otras modalidades terapéuticas, tales como la quimioterapia. Y esto por qué: porque tiene un gran peso en el PRONOSTICO (cómo se espera que evolucione la enfermedad). Cuanto más extendida la enfermedad, peor pronóstico.


¿Cuáles son las opciones a la hora de evaluar el estado de los ganglios axilares?

CIRUGIA CONSERVADORA: BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA

Desde hace varios años, es el estandar de evaluación de la axila sin sospecha de afectación clínico- radiológica (es decir, para el cáncer de mama temprano).

CIRUGIA RADICAL: LINFADENECTOMÍA AXILAR

Consiste en la exéresis del mayor volumen de ganglios linfáticos axilares (aquellos comprendidos en los niveles anatómicos I y II).

La indicación de la técnica de evaluación axilar SIEMPRE es oncológica. Por lo tanto, tu @Mastóloga es quien la hará (aquí no se puede optar!!).

RADIOTERAPIA

Consiste en la administración de radiación ionizante.

Las indicaciones son precisas; quiere decir, dependerá de factores técnicos — como la cirugía mamaria conservadora— o de la extensión de la enfermedad (tumores voluminosos, ganglios axilares positivos, etc).


2-TRATAMIENTO SISTEMICO

Son aquellas modalidades que administran por vena, se inyecta por debajo de la piel (subdérmica) o por via oral (se absorben en el estómago y el duodeno) y por distribuirse a través de la sangre, hacen su efecto en todo el cuerpo (eso significa sistémico).

¿Quién los indica? El oncólogo clínico, pero en consenso con tu @Mastóloga. ¡Siempre trabajo en equipo!



QUIMIOTERAPIA

Consiste en la administración de drogas —es frecuente que se indiquen esquemas que asocien 2 o 3 drogas, que complementan su efecto— que actúan sobre células que se dividen rápidamente (todas ellas, incluidas algunos tipos de células de nuestro cuerpo que se dividen más rápido aún sanas; de aquí derivan los efectos colaterales con tanta mala prensa de la "quimio").

Se administran en forma endovenosa (en la vena), aunque ya existen algunas formulaciones orales.

Junto con la cirugía, son los que mayor impacto en lo anímico y en lo físico generan en los pacientes.

La indicación del tratamiento y de los distintos esquemas no es arbitraria; en las Guías de práctica clínica vigentes se describen claramente quiénes deben hacer “quimio”, y qué combinaciones de drogas presentan los mejores resultados.





TERAPIAS BIOLOGICAS o TERAPIAS BLANCO

Se utilizan drogas biológicas, que son aquellas que tienen un blanco (target) sobre el que actúan; dicho en otras palabras, solo tienen efecto cuando los tumores expresan determinadas proteínas —que les permiten crecer, diseminarse y vivir más tiempo— y son esas proteínas el blanco de acción de esas drogas. Esto significa que solo matarán o enlentecerán el crecimiento de las células que expresan esas proteínas.

Suelen combinarse con quimioterapia y existen formulaciones para aplicación endovenosa, subcutánea o por vía oral.

Este es el maravilloso legado que nos dejó el Premio Nóbel César Milstein a toda la humanidad.

La primera enfermedad que contó con su anticuerpo monoclonal (así se denominan en forma genérica estas drogas) fue el cáncer de mama Her-2 positivo; esta droga, trastuzumab (Herceptin™) solo actúa sobre células que expresan la proteína Her-2-neu... ¡Y es tan efectiva que ha cambiado el pronóstico de la enfermedad a muchísimos pacientes! Hoy, los anticuerpos monoclonales tratan diversos tipos de cánceres y enfermedades reumatológicos, y sus beneficios se siguen multiplicando.





INMUNOTERAPIA

Comprende a un grupo especial de drogas blanco que estimulan al propio sistema inmunológico de los pacientes que las reciben para reconocer y destruir las células tumorales con mayor eficiencia. Su efecto lo logran tras unirse a determinadas proteínas que intervienen en las reacciones inmunológicas: en otras palabras, ayudan al sistema inmune a atacar a las células cancerosas.

En cáncer de mama, su participación se limita hoy a los tumores triple negativo que expresan la proteína PD-1. Pero los investigadores trabajan en generar nuevos blancos de acción y se avanza rápidamente en ampliar las indicaciones y opciones terapéuticas existentes.


En la microfotografía pueden ver cómo los linfocitos —células de nuestra inmunidad específica— atacan a una célula tumoral.




HORMONOTERAPIA

El mayor porcentaje de cánceres mamarios presenta receptores de hormonas femeninas.

Estos receptores, al interactuar con las hormonas, desencadenan señales en las células que facilitan que éstas se repliquen (generen células hijas). Lógicamente, no queremos que, por expresar estos receptores hormonales, nuestro propio cuerpo aumente la población de células malignas. Entonces, lo que se puede hacer es impedir la interacción entre la hormona y su receptor con drogas de administración oral, que bloquean los receptores ( los ocupan= tamoxifeno); o bien impiden o disminuyen la generación de hormonas femeninas (inhibidores de aromatasa: anastrozol, letrozol, etc). Existen otras opciones de tratamiento (terceras o cuartas opciones, que no describiré porque no son de indicación frecuente y crearía más confusión).

Entonces, sí, a pesar de su nombre es un tratamiento antihormonal.

Qué familia de drogas se debe o es conveniente utilizar: una vez más, discusión del equipo de trabajo (en particular, tu @Mastóloga y el oncólogo clínico).




Uff!! Síiiiiiii!! Es muchísima información (créanme, lo sé, porque la estudio todo el tiempo). Y hay más (por ejemplo, no mencioné los inhibidores de ciclinas).

Si les interesa, podremos ampliar esta información en futuras publicaciones. ¿Qué dicen?



Insisto: quiero que comprendan que NO ES POSIBLE QUE EXISTAN TRATAMIENTOS QUE LES VAYA A TODOS LOS CÁNCERES DE MAMA Y A TODOS LOS PACIENTES POR IGUAL.

Cada caso merece ser discutido por todo el equipo en extenso ... Y la puerta de entrada al equipo que maneja el cáncer de mama es tu @Mastóloga. ¡Y es por ello que tanto se recomienda consultar de un especialista idóneo! Sólo así podrás decidir qué hacer una vez que comprendas cuáles son las opciones, qué se espera de cada modalidad (beneficios y resultados) y por qué, en última instancia, se te indica.




Ahora sí... me despido hasta la próxima publicación...

¡Juntos seguiremos construyendo verdades!


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